SPORT IN SICUREZZA

AUTOCERTIFICAZIONE COVID

Categoria ESORDIENTI 2009

DICHIARO

CHE NEGLI ULTIMI 14 GIORNI NON HA RISCONTRATO

  1. Febbre > 37,5°
  2. Tosse
  3. Stanchezza
  4. Mal di gola
  5. Mal di testa
  6. Dolori muscolari
  7. Congestione nasale
  8. Nausea
  9. Vomito
  10. Perdita di olfatto/udito
  11. Congiuntivite
  12. Diarrea

CHE NEGLI ULTIMI 14 GIORNI NON HA AVUTO CONTATTI CON

  1. casi accertati COVID19 (tampone positivo)
  2. casi sospetti COVID19
  3. familiari di casi sospetti COVID
  4. conviventi con febbre o sintomi influenzali
  5. contatti con febbre o sintomi influenzali
Il/La sottoscritto/a come identificato attesta sotto la propria responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero, consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all'interna della struttura sportiva ed alla pratica di attività sportive (art. 46 DPR n. 445/2000)
Autorizzo inoltre GS MURAGLIA SSD a r.l. al trattamento dei miei dati particolari relativi allo stato di salute contenuti in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg. EU 2016/679 e della normativa nazionale vigente